醫(yī)療保障基金結算清單（簡稱“醫(yī)保結算清單”）是指醫(yī)保定點醫(yī)療機構在開展住院、門診慢特病等醫(yī)療服務后，向醫(yī)保部門申請費用結算時提交的數據清單，是DRG/DIP的重要數據來源。為統(tǒng)一醫(yī)保結算清單數據采集標準，提高醫(yī)保結算清單數據質量，促進醫(yī)保結算管理行為規(guī)范，提升醫(yī)保管理績效，根據《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構等信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55號）有關要求，制定醫(yī)保結算清單填寫規(guī)范。

一、基本要求

（一）醫(yī)保結算清單是各級各類醫(yī)保定點醫(yī)療機構開展住院、門診慢特病、日間手術等醫(yī)療服務后，向醫(yī)保部門申請結算時提交的數據清單。

（二）醫(yī)保結算清單數據指標共有190項，其中基本信息部分32項、門診慢特病診療信息部分6項、住院診療信息部分57項、醫(yī)療收費信息部分95項。

（三）醫(yī)保結算清單填寫應當客觀、真實、及時、規(guī)范，項目填寫完整，準確反映患者診療、醫(yī)療收費等信息。

（四）醫(yī)保結算清單中常用的標量、稱量等數據項應當使用國家和醫(yī)保、衛(wèi)生行業(yè)等相關標準。其中，診療信息數據指標填報主要來自于住院病案首頁數據，醫(yī)療收費信息數據指標填報口徑應與財政部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家醫(yī)療保障局統(tǒng)一的“醫(yī)療住院收費票據”信息一致。

（五）西醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障疾病診斷分類與代碼》，手術和操作代碼應當統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障手術操作分類與代碼》，中醫(yī)疾病診斷代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)療保障中醫(yī)診斷分類與代碼》,日間手術病種代碼統(tǒng)一使用《醫(yī)保日間手術病種分類與代碼》。填寫疾病診斷、手術及操作項目時應當同時填寫名稱及代碼。

（六）凡欄目中有“□”的，應當在“□”內填寫相對應項的序號。

（七）凡欄目中標注“*”的代表選填數據指標，其他項目為必填數據指標，有則必填，無則空項處理。

（八）凡欄目中有“……”的，由各統(tǒng)籌地區(qū)根據本地實際情況增添數據指標。原則上，增添數據指標前應向國家醫(yī)療保障局報備。

二、數據采集標準

（一）

基本信息數據指標。

基本信息部分：32項數據指標，主要用于定點醫(yī)療機構和患者的身份識別。

1.清單流水號：醫(yī)保部門接到某定點醫(yī)療機構結算清單時自動生成的流水號碼。清單流水號設計為9位，由醫(yī)保結算清單年度編碼和順序號兩部分組成。

第一部分：醫(yī)保結算清單年度編碼（2位）。用于區(qū)分醫(yī)保結算清單賦碼年度，使用數字表示。如“20”表示2020年度。

第二部分：順序號編碼（7位）。用于反映醫(yī)保結算清單賦碼順序，使用數字表示。如“0000001”表示該年度第一份醫(yī)保結算清單。

2.定點醫(yī)療機構名稱：患者就診所在的定點醫(yī)療機構名稱，按照《事業(yè)單位法人證書》或《營業(yè)執(zhí)照》登記的機構名稱填寫。

3.定點醫(yī)療機構代碼：患者就診所在的定點醫(yī)療機構在《醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構分類與代碼》數據庫中的唯一標識碼。

4.醫(yī)保結算等級：定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目收費等級，分為一級、二級和三級。

5.醫(yī)保編號：參保人在醫(yī)保系統(tǒng)中的唯一身份代碼。

6.病案號：定點醫(yī)療機構為每一位患者病案設置的唯一編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構多次住院應使用同一病案號。

7.申報時間：定點醫(yī)療機構上報醫(yī)保結算清單的時間。

8.姓名：患者本人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。

9.性別：患者生理性別，按照《個人基本信息分類與代碼第1部分：人的性別代碼》（GB/T 2261.1-2003）標準，分為：（0）未知的性別、（1）男、（2）女、（9）未說明性別。

10.出生日期：患者出生當日的公元紀年日期的完整描述。

11.年齡（歲）：患者年齡1周歲的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡，以實足年齡的相應整數填寫。

12.（年齡不足1周歲）年齡（天）：患者實足年齡不足1周歲的，按照實足天齡的相應整數填寫。

13.國籍：患者所屬國籍，按照《世界各國和地區(qū)名稱代碼表》（GB/T 2659-2000）標準填寫。

14.民族：患者所屬民族，按照《中國各民族名稱的羅馬字母拼寫法和代碼》（GB/T 3304-1991）標準填寫。

15.患者證件類別：患者身份證件所屬類別，按照《衛(wèi)生信息數據元值域代碼-第3部分人口學及社會經濟學特征：CV 02.01.101 身份證件類別代碼》（WS 364.3-2011）標準填寫。

16.患者證件號碼：患者的身份證件上的唯一法定標識符。

17.職業(yè)：患者當前從事的職業(yè)類別，按照《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4-2003）標準填寫。

18.現住址：患者近期的常住地址。

19.工作單位名稱：患者在就診前的工作單位名稱。

20.工作單位地址：患者當前所在的工作單位地址。

21.單位電話：患者當前所在的工作單位的電話號碼，包括國際、國內區(qū)號和分機號。

22.工作單位郵編：患者當前所在的工作單位地址的郵政編碼。

23.聯系人姓名：聯系人在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。

24.聯系人與患者關系：聯系人與患者之間的關系，參照《家庭關系代碼》國家標準（GB/T4761-2008）二位數字代碼填寫。

25.聯系人地址：聯系人當前常住地址或工作單位地址。

26.聯系人電話：聯系人的電話號碼，包括國際、國內區(qū)號和分機號。

27.醫(yī)保類型：取值范圍包括職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農村合作醫(yī)療保險）和其他醫(yī)療保險等。

28.特殊人員類型：參與醫(yī)療救助資助的參保人員范圍，分為：（1）特困人員、（2）城鄉(xiāng)低保對象、（3）農村建檔立卡貧困人口、（4）貧困重度殘疾人、（9）其他。

29.參保地：患者參加基本醫(yī)療保險并繳納參保費的統(tǒng)籌地區(qū)。

30.新生兒入院類型：與新生兒入院相關的影響因素，分為：（1）正常新生兒、（2）早產兒、（3）有疾病新生兒、（4）非無菌分娩、（9）其它。

31.新生兒出生體重（g）：是指新生兒出生后第1小時內稱得的重量，要求精確到10克，產婦和新生兒期住院的患兒病歷都應填寫。

32.新生兒入院體重（g）：是指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克，新生兒期住院的患兒應填寫。

（二）

門診慢特病診療信息數據指標。

門診慢特病診療信息部分：6項數據指標，主要反映門診慢特病患者的實際診療過程。

1.診斷科別：患者就診時所在的具體科室名稱，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務科室分類與代碼》（CT 08.00.002）標準填寫。

2.就診日期：患者在門（急）診就診時的公元紀年日期和時間的完整描述。

3.診斷名稱：患者就診時，由門（急）診接診醫(yī)師經診治給出的門診慢特病病種名稱。

4.診斷代碼：患者就診時，由門（急）診接診醫(yī)師經診治給出的門診慢特病病種在《醫(yī)療保障門診慢特病病種分類與代碼》中對應的代碼。

5.手術及操作名稱：門診慢特病患者就診期間被實施的與此次就診門診慢特病相關的手術或操作名稱。

6.手術及操作代碼：門診慢特病患者就診期間被實施的與此次就診門診慢特病相關的手術或操作在《醫(yī)療保障手術操作分類與代碼》中對應的代碼。

（三）

住院診療信息數據指標。

住院診療信息部分：57項數據指標，主要反映患者入院、診斷、治療、出院等全診療過程的信息。

1.住院醫(yī)療類型：患者收治入院治療的醫(yī)療服務類型，分為：1.住院；2.日間手術。

2.入院途徑：患者收治入院治療的來源，經由本院急診、門診診療后入院，或經由其他醫(yī)療機構診治后轉診入院，或其他途徑入院。

3.治療類別：對患者采用的醫(yī)學治療方法類別，分為：1.西醫(yī)；2.中醫(yī)（2.1中醫(yī) 2.2民族醫(yī)）；3.中西醫(yī)。

4.入院時間：患者辦理入院手續(xù)后實際入住病房的公元紀年日期和時間的完整描述。

5.入院科別：患者入院時，入住的科室名稱，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務科室分類與代碼》（CT 08.00.002）標準填寫。

6.轉科科別：患者住院期間轉科的轉入科室名稱，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務科室分類與代碼》（CT 08.00.002）標準填寫。如果超過一次以上的轉科，用“→”轉接表示。

7.出院時間：患者實際辦理出院手續(xù)時（死亡患者是指其死亡時間）的公元紀年日期和時間的完整描述。

8.出院科別：患者出院時的科室名稱，按照《醫(yī)療衛(wèi)生機構業(yè)務科室分類與代碼》（CT 08.00.002）標準填寫。

9.實際住院天數：患者實際的住院天數，入院日與出院日只計算1天。

10.門（急）診診斷：根據患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診西醫(yī)或中醫(yī)診斷，進而填寫在病案首頁中的門（急）診西醫(yī)或中醫(yī)診斷。

11.出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據患者所做的各項檢查、治療、轉歸以及門（急）診診斷、手術情況等綜合分析得出的西醫(yī)或中醫(yī)最終診斷。

（1）主要診斷：經醫(yī)療機構診治確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r），詳見說明一。

（2）其他診斷：患者住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的疾病，詳見說明二。

（3）主?。夯颊咴谧≡浩陂g確診的主要中醫(yī)病名。

（4）主癥：患者所患主病的主要中醫(yī)證候。

12.入院病情：對患者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有病情，分為：（1）有、（2）臨床未確定、（3）情況不明、（4）無。

（1）有：對應本出院診斷在入院時就已明確。例如，患者因“乳腺癌”入院治療，入院前已經鉬靶、針吸細胞學檢查明確診斷為“乳腺癌”，術后經病理亦診斷為乳腺癌。

（2）臨床未確定：對應本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：患者因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。

（3）情況不明：對應本出院診斷在入院時情況不明，例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因患者入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷?；颊吆喜⒌穆约膊?，經入院后檢查新發(fā)現的應選擇“3”（情況不明），例如：高血壓、高脂血癥、膽囊結石等，不能選擇“4”（無）。

（4）無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：患者出現圍手術期心肌梗死，住院期間發(fā)生的醫(yī)院感染等。只有在住院期間新發(fā)生的情況，才能選擇此項；住院期間新發(fā)現的慢性合并疾病，應選擇“3”（情況不明）。

13.診斷代碼計數：包括主要診斷和其他診斷的代碼總數。

14.手術及操作：患者住院期間被實施的手術及非手術操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作），詳見說明三。

（1）主要手術及操作：患者本次住院期間，針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術或操作。

（2）其他手術及操作：患者在本次住院被實施的其他手術或操作。

15.手術及操作日期：患者住院期間開始實施手術及操作時的公元紀年日期和時間的完整描述。

16.麻醉方式*：為患者進行手術、操作時使用的麻醉方法，按照《麻醉方法代碼表》（CV 06.00.103）標準填寫。

17.術者醫(yī)師姓名：為患者實施手術的主要執(zhí)行人員在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。

18.術者醫(yī)師代碼：術者醫(yī)師在《醫(yī)保醫(yī)師分類與代碼》中的代碼。

19.麻醉醫(yī)師姓名：對患者實施麻醉的醫(yī)師在公安戶籍管理部門正式登記注冊的姓氏和名稱。

20.麻醉醫(yī)師代碼：麻醉醫(yī)師在《醫(yī)保醫(yī)師分類與代碼》中的代碼。

21.手術及操作代碼計數：包括主要手術和操作及其他手術和操作的代碼總數。

22.呼吸機使用時間：住院期間患者使用有創(chuàng)呼吸機時間的總和。間斷使用有創(chuàng)呼吸機的患者按照時間總和填寫。

23.顱腦損傷患者昏迷時間：外傷所致的顱腦損傷患者昏迷的時間，按照入院前、入院后分別計算，間斷昏迷患者，按照昏迷時間的總和填寫。

24.重癥監(jiān)護病房類型*：患者住院期間入住的重癥監(jiān)護病房的名稱類別，可分為：（1）心臟重癥監(jiān)護病房（CCU）、（2）新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）、（3）急診重癥監(jiān)護病房（ECU）、（4）外科重癥監(jiān)護病房（SICU）、（5）兒科重癥監(jiān)護病房（PICU）、（6）呼吸重癥監(jiān)護病房（RICU）、（9）其他。

25.進重癥監(jiān)護室時間*：患者進入重癥監(jiān)護病房的具體日期和時間。

26.出重癥監(jiān)護室時間*：患者退出重癥監(jiān)護病房的具體日期和時間。

27.合計（小時）*：患者住在重癥監(jiān)護病房的時長總和。

28.輸血品種：給予患者輸入體內的各成分血的名稱，參照《輸血品種代碼表》（CV 04.50.021）填寫。

29.輸血量：給予患者輸入體內的各成分血的數量。

30.輸血計量單位：給予患者輸入體內的各成分血的計量單位。

31.護理天數*：患者住院期間接受護理的天數，分為：特級護理天數、一級護理天數、二級護理天數、三級護理天數。

（1）特級護理天數：患者住院期間接受特級護理的天數。符合以下情況之一，可確定為特級護理：

1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；

2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行監(jiān)護、搶救的患者；

3）各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。

（2）一級護理天數：患者住院期間接受一級護理的天數。符合以下情況之一，可確定為一級護理：

1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；

3）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；

4）自理能力重度依賴的患者。

（3）二級護理天數：患者住院期間接受二級護理的天數。符合以下情況之一，可確定為二級護理：

1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；

2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；

3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。

（4）三級護理天數：患者住院期間接受三級護理的天數。病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者，可確定為三級護理。

32.離院方式：患者本次住院離開醫(yī)院的方式，主要包括：

（1）醫(yī)囑離院（代碼1）：患者本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。

（2）醫(yī)囑轉院（代碼2）：指醫(yī)療機構根據診療需要，將患者轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱和對應的醫(yī)保定點醫(yī)療機構代碼。

（3）醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構根據患者診療情況，將患者轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱和對應的醫(yī)保定點醫(yī)療機構代碼。

（4）非醫(yī)囑離院（代碼4）：患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務人員根據患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。

（5）死亡（代碼5）：患者在住院期間死亡。

（6）其他（代碼9）：除上述5種出院去向之外的其他情況。

33.是否有31天內再住院計劃：患者本次住院出院后31天內是否有診療需要的再住院安排。若有再住院計劃，則需填寫目的。

34.主診醫(yī)師名稱*：對于某一參?；颊咧苯迂撠煵⑶覍嵤┚唧w醫(yī)療行為的最高級別醫(yī)師。

35.主診醫(yī)師代碼*：主診醫(yī)師在《醫(yī)保醫(yī)師代碼》中的代碼。

（四）

醫(yī)療付費信息數據指標。

醫(yī)療付費信息部分：95項數據指標，主要反映定點醫(yī)療機構與患者結賬時的實際醫(yī)療費用。醫(yī)療收費信息與“醫(yī)療住院收費票據”信息一致。

1.業(yè)務流水號：醫(yī)療衛(wèi)生機構收費系統(tǒng)自動生成的流水號碼。

2.票據代碼：為定點醫(yī)療機構按照財政部門票據管理相關規(guī)定出具的醫(yī)療收費電子票據上的票據代碼。

3.票據號碼：為定點醫(yī)療機構按照財政部門票據管理相關規(guī)定出具的醫(yī)療收費電子票據上的票據流水號。

4.結算期間：定點醫(yī)療機構與患者當次結算費用的起止時間。

5.金額合計：定點醫(yī)療機構與患者當次結算費用的總和。其中，甲類、乙類、自費、其他按相關政策填寫。

金額合計含床位費、診察費、檢查費、化驗費、治療費、手術費、護理費、衛(wèi)生材料費、西藥費、中藥飲片費、中成藥費、一般診療費、掛號費和其他費14類。填報口徑按照《醫(yī)療服務項目分類與代碼》映射歸集填寫（此填報口徑另行下發(fā)）。

6.醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的金額。

7.其他支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由大病保險、醫(yī)療救助、公務員醫(yī)療補助、大額補充、企業(yè)補充等基金或資金支付的金額。

8.大病保險支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由大病保險支付的金額。

9.醫(yī)療救助支付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由醫(yī)療救助基金支付的金額。

10.公務員醫(yī)療補助：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由公務員醫(yī)療補助基金支付的金額。

11.大額補充：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由大額補充基金支付的金額。

12.企業(yè)補充：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按規(guī)定由企業(yè)補充基金支付的金額。

13.個人自付：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中由個人負擔的屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍內自付部分的金額，以及開展按病種、病組、床日等打包付費方式且由患者定額付費的費用。

14.個人自費：患者本次就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用中按照有關規(guī)定不屬于基本醫(yī)療保險目錄范圍而全部由個人支付的費用。

15.個人賬戶支付：按政策規(guī)定用個人賬戶支付參保人的醫(yī)療費用（含基本醫(yī)療保險目錄范圍內和目錄范圍外的費用）。

16.個人現金支付：個人通過現金、銀行卡、微信、支付寶等渠道支付的金額。

17.醫(yī)保支付方式：醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構根據不同醫(yī)療服務的性質和特征，將醫(yī)療服務劃分為不同的付費單元并確定付費標準的措施，分為：1.按項目付費、2.按單病種付費、3.按病種分值付費、4.按疾病診斷相關分組（DRG）付費、5.按床日付費、6.按人頭付費……，如“7.按定額”。