一、內(nèi)控體系建設(shè)工作總體目標

根據(jù)省財政廳、省監(jiān)察廳、省審計廳及省衛(wèi)計委文件的要求，結(jié)合我縣“十三五”發(fā)展戰(zhàn)略的要求，提高效益，回報社會，惠及職工。按照“全面啟動、分批實施、務(wù)求實效”的原則，以全面測試、梳理醫(yī)院內(nèi)部控制現(xiàn)狀為基礎(chǔ)，以防范風(fēng)險和提高效率為重點，以分析單位內(nèi)部控制缺陷、補充修訂管理制度、職責(zé)分工和業(yè)務(wù)流程為手段，建立涵蓋本單位的決策層、執(zhí)行層、業(yè)務(wù)層等各個層級的全員、全過程內(nèi)控體系。從而有效保證本站經(jīng)營管理合法合規(guī)，資產(chǎn)安全，財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整，提高經(jīng)營效率和效果，促進實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。

單位內(nèi)部控制體系建設(shè)的總體目標是：按照單位內(nèi)控建設(shè)工作的整體部署，于2016年年底前完成內(nèi)部控制的建設(shè)和實施工作，力爭到2017年底，遵照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（試行）和《醫(yī)院內(nèi)部控制制度（試行）》，在全站范圍內(nèi)建立統(tǒng)一、規(guī)范、完善的內(nèi)部控制體系并使之有效運行。

二、內(nèi)部控制體系建設(shè)原則及要素

內(nèi)部控制體系建設(shè)的主要任務(wù)是：建立覆蓋我站各項經(jīng)營管理活動的內(nèi)部控制體系；制定評價標準、監(jiān)督檢查并促進內(nèi)部控制制度有效執(zhí)行；實現(xiàn)內(nèi)部控制與全面風(fēng)險管理有機結(jié)合，提高基礎(chǔ)管理水平和風(fēng)險防控能力。此次內(nèi)控建設(shè)具體包括全面預(yù)算、收支管理、采購業(yè)務(wù)、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理、財務(wù)報告、內(nèi)部信息傳遞和信息系統(tǒng)等在內(nèi)的醫(yī)院運營管理的各個方面。

按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》（試行）的要求，梳理、修訂、健全單位現(xiàn)有各項規(guī)章制度，細化、完善各項經(jīng)營管理業(yè)務(wù)（工作）流程，建立適應(yīng)我站經(jīng)營管理實際需要的內(nèi)部控制制度體系。

（一）建立內(nèi)控體系的必要性：完善的內(nèi)部控制制度體系是約束、規(guī)范醫(yī)院管理行為的準則，是減少風(fēng)險、風(fēng)險防控的基本保證，可以保障經(jīng)營管理合法合規(guī)、資產(chǎn)安全、財務(wù)報告及相關(guān)信息真實完整，提高經(jīng)營效率和管理水平，促進醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和目標的實現(xiàn)。

（二）建立與實施內(nèi)部控制遵循下列基本原則:

1.全面性原則。內(nèi)部控制應(yīng)當貫穿決策、執(zhí)行和監(jiān)督全過程,覆蓋醫(yī)院的各種業(yè)務(wù)和事項。

2.重要性原則。內(nèi)部控制應(yīng)當在全面風(fēng)險管理控制的基礎(chǔ)上,關(guān)注重點領(lǐng)域和高風(fēng)險領(lǐng)域。

3.制衡性原則。內(nèi)部控制應(yīng)當在醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、業(yè)務(wù)流程等各方面相互制約、相互監(jiān)督,同時兼顧運營效率。

4.適應(yīng)性原則。內(nèi)部控制應(yīng)當與經(jīng)營規(guī)模、業(yè)務(wù)范圍、競爭狀況和風(fēng)險水平等相適應(yīng),根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展和管理需要持續(xù)改進內(nèi)部控制制度，并隨著情況的變化及時加以調(diào)整，建立動態(tài)調(diào)整機制，防止制度缺失和流程缺陷。

5.成本效益原則。內(nèi)部控制應(yīng)當權(quán)衡實施成本與預(yù)期效益,以適當?shù)某杀緦崿F(xiàn)有效控制。

（三）建立與實施有效的內(nèi)部控制涵蓋如下五要素:

1.內(nèi)部環(huán)境。內(nèi)部環(huán)境是實施內(nèi)部控制的基礎(chǔ),主要包括治理結(jié)構(gòu)、機構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配、人力資源政策、企業(yè)文化等。

2.風(fēng)險評估。風(fēng)險評估是醫(yī)院及時識別、系統(tǒng)分析經(jīng)營活動中與實現(xiàn)內(nèi)部控制目標相關(guān)的風(fēng)險,合理確定風(fēng)險應(yīng)對策略。

3.控制活動。控制活動是我站根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果,采用相應(yīng)的控制措施,將風(fēng)險控制在可承受度之內(nèi)。

4.信息與溝通。即及時、準確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息,確保信息在單位內(nèi)部、本院與外部之間進行有效溝通。

5.監(jiān)督。內(nèi)部監(jiān)督是對內(nèi)部控制體系建立與實施情況進行監(jiān)督檢查,評價內(nèi)部控制的有效性,發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷時,應(yīng)當及時加以改進。

（四）以價值管理為主線，以風(fēng)險管理為導(dǎo)向，全面梳理和優(yōu)化各項業(yè)務(wù)（工作）流程，明確關(guān)鍵領(lǐng)域和控制點，制定修訂完善制度流程，制作內(nèi)部控制制度匯編，建立形成內(nèi)部控制制度體系。

（五）按照管理制度化、制度流程化、流程信息化的要求，推進內(nèi)部控制信息化建設(shè)，各業(yè)務(wù)流程嵌入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)控制措施在線運行。

三、建立內(nèi)部控制組織體系

為確保醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)工作順利推進,保證內(nèi)控機制有效運行,醫(yī)院將建立內(nèi)部控制組織體系，通過建立健全內(nèi)部控制的組織體系，使管理層及決策層能及時獲得適當信息；全體員工能共同參與內(nèi)部控制建設(shè)，共擔(dān)內(nèi)部控制責(zé)任；各層級、各部門、各崗位明確內(nèi)部控制職責(zé)。

內(nèi)部控制的組織架構(gòu)有四個層面，分別是決策、管理、執(zhí)行、監(jiān)督。決策層面包括：院長辦公會、內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組；管理層面包括：內(nèi)部控制建設(shè)執(zhí)行小組；執(zhí)行層面包括醫(yī)院內(nèi)部各職能部門和各業(yè)務(wù)部門；監(jiān)督層面是單位審計部門。

（一）院長辦公會

是我院最高決策機構(gòu)，負責(zé)內(nèi)部控制的建立健全和有效實施；審議年度內(nèi)控評估報告；審議內(nèi)控與風(fēng)險管理的重大策略，重大風(fēng)險及內(nèi)控缺陷的解決方案；審議內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)置及其職責(zé)方案；審批內(nèi)控最終工作成果；有關(guān)內(nèi)部控制及風(fēng)險管理的其他事項。

（二）內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)

醫(yī)院將設(shè)立內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，待領(lǐng)導(dǎo)過會討論通過后實施。

內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組組長由院長擔(dān)任,是內(nèi)控體系建設(shè)的第一責(zé)任人。內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組對內(nèi)控工作實施進行全面領(lǐng)導(dǎo)、決策、部署和指揮。

內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組

組長：xxx

副組長：xxx、xxx

成員：xxx

主要職責(zé)：

1.負責(zé)確定內(nèi)控體系建設(shè)的總體目標、政策、制度、工作范圍；

2.負責(zé)明確內(nèi)控體系建設(shè)的整體部署及內(nèi)控工作的運行管理；

3.負責(zé)針對內(nèi)控管理缺陷提出合規(guī)性管理建議及改進方案并推進整改；

4. 有關(guān)內(nèi)部控制管理的其他事項。

（三）內(nèi)控工作小組職責(zé)

內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)內(nèi)控建設(shè)執(zhí)行辦公室,內(nèi)控建設(shè)執(zhí)行辦公室設(shè)在財務(wù)部門，由財務(wù)科科長擔(dān)任主任，執(zhí)行辦公室負責(zé)內(nèi)部控制體系建設(shè)工作的具體開展。

內(nèi)控體系建設(shè)執(zhí)行辦公室

主任：xxx

副主任：xxx

成員：xxx

主要職責(zé)：xxx

1.負責(zé)內(nèi)控體系建設(shè)成員的職責(zé)分工；

2.負責(zé)確定內(nèi)控體系建設(shè)的具體時間安排；

3.負責(zé)組織醫(yī)院內(nèi)部資源的對接、溝通、協(xié)調(diào)；

4.記錄或更新業(yè)務(wù)流程圖、評估內(nèi)控設(shè)計及操作的有效性；

5.反饋內(nèi)控缺陷、上報內(nèi)控工作執(zhí)行情況及重大問題、將年度內(nèi)控評估報告提交內(nèi)部控制建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組審閱；

6.內(nèi)控工作文檔管理；

7.負責(zé)本次內(nèi)控體系建設(shè)的其他實施工作。

（四）內(nèi)審部門職責(zé)

作為內(nèi)部審計職能部門，審計科室要對內(nèi)控建設(shè)實施情況進行日常監(jiān)督和專項檢查，配合內(nèi)控執(zhí)行小組對本院內(nèi)控建設(shè)工作進行評估。

（五）各職能部門及業(yè)務(wù)部門

為內(nèi)控工作小組開展工作提供支持和協(xié)助，組織安排本部門或單位涉及內(nèi)控工作所需資源，協(xié)調(diào)本部門或單位內(nèi)控工作開展的各項重要事宜。

各職能部門及業(yè)務(wù)部門應(yīng)由專人兼職負責(zé)本部門的內(nèi)控管理工作，即內(nèi)控管理員。內(nèi)控管理員職責(zé)包括：

1.聯(lián)系本單位內(nèi)控建設(shè)執(zhí)行辦公室相關(guān)人員，提供工作所需各項資料；

2.協(xié)助組織描述本單位的主要業(yè)務(wù)流程、關(guān)鍵控制點及重要的控制措施，協(xié)助內(nèi)控問題記錄，提出整改建議或方法等；

3. 協(xié)助本單位內(nèi)控缺陷的整改，及時反饋缺陷整改情況以及內(nèi)部控制的主要情況等；

4. 編制本部門內(nèi)控評價報告。

5.組織安排與內(nèi)控管理相關(guān)的其他工作。

由于內(nèi)控管理員是內(nèi)控工作辦公室與各職能部門或業(yè)務(wù)部門對接溝通的紐帶，起到承上起下的作用，所以內(nèi)控管理員的工作需要各部門領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，需要全體員工的積極參與與通力協(xié)作。

四、內(nèi)控體系建設(shè)工作步驟

內(nèi)控建設(shè)工作涉及我站運營管理的全過程,包括各個層面、各類業(yè)務(wù)、各項制度流程，涉及面廣，計劃于2016年8月至2017年底完成內(nèi)部控制體系構(gòu)建工作。

實施步驟

根據(jù)我院的業(yè)務(wù)及管理情況實際，在原有內(nèi)控制度的基礎(chǔ)上進行改進，內(nèi)控體系建設(shè)工作計劃2016年8月初啟動，具體按以下步驟實施：

項目

時間

工作內(nèi)容

階段成果

1

2016.8-2016.9

啟動部署階段

成立我院內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組及執(zhí)行辦公室，召開啟動會議，做好動員工作

2

2016.9-10

現(xiàn)狀分析階段

內(nèi)控測評報告

3

2016.11-12

制定內(nèi)控實施方案階段

內(nèi)部控制實施方案

4

2017.1-2017.10

內(nèi)控方案實施階段

內(nèi)控測評報告

5

2017.11-2017.12

內(nèi)控缺陷整改與優(yōu)化階段

形成年度內(nèi)控評價報告

1.前期準備(2016.8-9月)

成立本站項目工作小組，召開啟動會議，做好動員工作

2.現(xiàn)狀分析階段(2016.9-10月)

通過訪談、會議研討和審閱主要內(nèi)控文檔等方式，針對現(xiàn)有內(nèi)部控制規(guī)范手冊（試行）中關(guān)鍵內(nèi)控點與實際工作情況經(jīng)行分析，了解內(nèi)控要素現(xiàn)狀, 編制內(nèi)控測評報告。

3.制定內(nèi)控實施方案階段（2016.11-12月）

在對內(nèi)控現(xiàn)狀評價分析的基礎(chǔ)上，制定切實可行的內(nèi)部控制實施方案并交領(lǐng)導(dǎo)小組審閱。

4.內(nèi)控實施階段（2016.1-2017.10月）

各部門根據(jù)內(nèi)控實施方案開展本部門的內(nèi)控工作，并對實施階段內(nèi)部控制體系建設(shè)工作進行回顧總結(jié)，重點圍繞健全內(nèi)控體系建設(shè)、管理提升、風(fēng)險防控和經(jīng)營管理成效等方面總結(jié)經(jīng)驗做法，形成科室內(nèi)部控制自查報告及我站內(nèi)控有效性評價報告。

5.內(nèi)控缺陷整改與優(yōu)化階段（2017.11-12月）

針對自查、檢查結(jié)果，整改完善內(nèi)控體系建設(shè)。對重要業(yè)務(wù)流程和管理缺陷，隨著整改的不斷推進，學(xué)習(xí)先進單位經(jīng)驗，提高管理標準，細化流程操作，完善制度規(guī)章，改進控制措施，實現(xiàn)風(fēng)險與收益平衡、促進管理提升，形成年度內(nèi)控評價報告。領(lǐng)導(dǎo)小組將結(jié)合年度內(nèi)控評價報告，部署下一年度內(nèi)部控制體系建設(shè)任務(wù)。