在12月19日下午第一屆中國CHS-DRG/DIP付費(fèi)大會分論壇:“邁向規(guī)范化—CHS-DRG與規(guī)范診療”的會議議程上首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院病案室主任 馬云波老師為我們解答了《醫(yī)保結(jié)算清單填寫規(guī)范》的重點(diǎn)與難點(diǎn),以下為馬云波老師的演講內(nèi)容整理:
《DRG/DIP醫(yī)保支付方式改革三年行動計(jì)劃》要求:到2024年底,全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作,到2025年底,DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu),基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?;鹑采w。建立"四個(gè)工作機(jī)制"、"四項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)”,即編碼管理、信息傳輸、病案質(zhì)控、內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制建設(shè)。“做到四個(gè)到位”,其中編碼管理到位,是全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化時(shí)醫(yī)保部門的重大戰(zhàn)略任務(wù),也是DRG/DIP付費(fèi)改革的重要支撐。要確保國家15項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面落地,重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用,并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼,按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。
病案管理是DRG/DIP分組的核心。要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案管理,提高病案管理質(zhì)量。各統(tǒng)籌地區(qū)可以支持和配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),開發(fā)病案智能檢驗(yàn)工具,開展病案質(zhì)量專項(xiàng)稽查,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案首頁以及醫(yī)保結(jié)算清單推送的完整性、合格率、準(zhǔn)確性。
醫(yī)保結(jié)算清單的內(nèi)涵:
醫(yī)保結(jié)算清單是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開展住院、門診特慢病、日間手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)后,向醫(yī)保部門申請費(fèi)用結(jié)算時(shí)所需提交的數(shù)據(jù)清單,是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的統(tǒng)一結(jié)算憑證。
醫(yī)保結(jié)算清單的功能定位
功能1∶醫(yī)保審核結(jié)算 ——滿足醫(yī)保費(fèi)用審核與結(jié)算需求
- 費(fèi)用數(shù)據(jù)審核
- 醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算
功能2∶病種病組管理 ——為DRG付費(fèi)提供醫(yī)保信息采集標(biāo)準(zhǔn),滿足管理需求
- 提供數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)
- 助力DRG付費(fèi)改革
功能3∶數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析 ——統(tǒng)一全國結(jié)算數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn),為醫(yī)保局進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析提供基礎(chǔ)保障
- 提取數(shù)據(jù)分析
- 服務(wù)醫(yī)保決策制定
醫(yī)保結(jié)算清單的適用范圍
醫(yī)療保障基金結(jié)算清單的適用范圍醫(yī)保結(jié)算清單具備普適性,能滿足各種類型醫(yī)保結(jié)算需求
- 醫(yī)院類型∶各級各類醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
- 服務(wù)類型∶門急診住院、日間手術(shù)、門診慢特病
- 支付方式∶現(xiàn)行各類醫(yī)保支付方式后付制
醫(yī)?;鸾Y(jié)算清單填寫規(guī)范
在2021年國家醫(yī)保局第34號文件中,對對《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單》(醫(yī)保辦 [2019] 55號)和《醫(yī)療基金結(jié)算清單填寫規(guī)范(試行)》(醫(yī)保辦發(fā) [2020] 20號)進(jìn)行了修訂。我將從基本要求、數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)、重點(diǎn)填報(bào)說明三個(gè)方面進(jìn)行解讀:
1、基本要求
醫(yī)保結(jié)算清單一共是193個(gè)數(shù)據(jù)指標(biāo),不同類別的患者填報(bào)不同的項(xiàng)目,其中基本信息31項(xiàng)、門診慢特病診療信息6項(xiàng),住院診療信息58項(xiàng),醫(yī)療收費(fèi)信息98項(xiàng)。
醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同認(rèn)可的交易憑證,這就要求:
- 統(tǒng)一編碼標(biāo)準(zhǔn)、填寫標(biāo)準(zhǔn)、傳輸標(biāo)準(zhǔn)
- 統(tǒng)一結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)、審核標(biāo)準(zhǔn)
由于是交易憑證,這就要求醫(yī)保結(jié)算清單永久保存,醫(yī)保結(jié)算清單如何保管:
01.清單經(jīng)可靠的電子簽名歸檔后,以電子結(jié)算清單的方式儲存保管
02.清單打印后加蓋經(jīng)辦人簽章,紙質(zhì)儲存保管
清單填報(bào)的要求中明確規(guī)定了西醫(yī)、中醫(yī)、手術(shù)、門特、日間手術(shù)的疾病分類與代碼,同時(shí)要求上報(bào)診斷名稱與代碼。
2.數(shù)據(jù)采集標(biāo)準(zhǔn)
- 基本信息數(shù)據(jù)指標(biāo)
- 門診慢特病診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)
- 住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)
其中住院診療信息數(shù)據(jù)指標(biāo)最多,涉及的重點(diǎn)難點(diǎn)最多。
(一)一般信息有國家標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目嚴(yán)格按照規(guī)范統(tǒng)一使用國家標(biāo)準(zhǔn),例如:性別GB/T2261.1-2003、國籍GB/T2659-2000、民族GB/T3304-1991、職業(yè)GB/T4761-2008。
(二)患者基本信息變更的及時(shí)維護(hù)
例如:包括現(xiàn)住址、單位名稱、家庭住址等,以免造成清單與實(shí)際情況不符合。
(三)項(xiàng)目的準(zhǔn)確填寫
1入院時(shí)間:
患者辦理住院手續(xù)后實(shí)際入住病房日期和時(shí)間的完整描述:什么叫完整描述,準(zhǔn)確來說應(yīng)該精確到“幾時(shí)幾分”。
2術(shù)者醫(yī)師代碼
在國家醫(yī)保局“醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)維護(hù)”平臺上獲取醫(yī)保醫(yī)師代碼
(醫(yī)師重名、執(zhí)業(yè)范圍變更、職稱晉升變更、人員調(diào)動等均應(yīng)及時(shí)維護(hù))
4手術(shù)及操作起止時(shí)間
手術(shù)醫(yī)師開始手術(shù)的時(shí)間(刀碰皮);手術(shù)醫(yī)師完成全部手術(shù)和操作的時(shí)間
3麻醉起止時(shí)間
麻醉醫(yī)師正式實(shí)施麻醉(全麻指開始麻醉誘導(dǎo),局麻指注射藥物時(shí)間);麻醉結(jié)束時(shí)間指離開手術(shù)室的時(shí)間。
麻醉的起止時(shí)間與手術(shù)的起止時(shí)間是不同的,麻醉的起止時(shí)間一定是比手術(shù)起止時(shí)間長的。
5含有(9)其他的項(xiàng)目
- 性別∶(1)男、(2)女、(9)未說明性別(兩性)。變性人一定要區(qū)分社會性別與生理性別,在中國是按照第二性征的社會性別來判別是男或女。
- 新生兒入院類型∶正常、早產(chǎn)兒、有疾病新生兒、非無菌分娩、(9)其他強(qiáng)調(diào)分娩時(shí)狀態(tài)(基本上沒有“9”的情況)
- 重癥監(jiān)護(hù)病房類別∶CCU、NICU、EICU、SICU、PICU、RICU以及綜合ICU。(9)其他。如果您的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有在當(dāng)?shù)貍浒傅尼t(yī)護(hù)比、床護(hù)比是按照監(jiān)護(hù)單元的而不在在前面一系列才能填9。
- 離院方式∶(1)醫(yī)囑離院、(2)醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、(3)醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、(4)非醫(yī)囑離院、(5)死亡、(9)其他,上述5種出院去向外的其他情況(基本上沒有“9”的情況)
3.填報(bào)的重點(diǎn)內(nèi)容
說明一:主要診斷的選擇
(1)主要診斷定義∶經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r)
(2)主要診斷一般應(yīng)該是∶消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大、影響住院時(shí)間最長。“三最原則”,也就是主要診斷選擇的一般原則,要重點(diǎn)考慮醫(yī)療資源消耗最多的診斷。
除下列規(guī)則中特殊約定的要求外,原則上"入院病情 4"的診斷不應(yīng)作為主要診斷
(5)急診手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)視具體情況根據(jù)一般原則正確選擇主要診斷
(7)擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥,應(yīng)視具體情況根據(jù)一般原則正確選擇主要診斷
(21)產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或合并疾病
(14)如果確定有兩個(gè)或兩個(gè)以上診斷同樣符合主要診斷選擇標(biāo)準(zhǔn),在編碼指南無法提供參考的情況下,應(yīng)視具體情況根據(jù)一般原則選擇主要診斷。
編碼指南的參考僅限于14條使用
說明二:其他診斷的選擇
其他診斷的定義:住院并存的、后來發(fā)生的、或是影響(本次住院)所接受治療和/或住院時(shí)間的情況。包括并發(fā)癥和合并癥。
1)其他診斷僅包括那些影響患者本次住院醫(yī)療過程的附加病癥,這些附加病癥包括:需要進(jìn)行臨床評估;或治療;或診斷性操作;或延長住院時(shí)間;或增加護(hù)理和/或監(jiān)測。
(2)患者既往發(fā)生的病癥及治療情況,對本次住院主要診斷和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的,應(yīng)視為合并癥填寫在其他診斷。
(3)如果既往史或家族史對本次治療有影響時(shí),視為合并癥填寫
(4)除非有明確臨床意義,異常所見(實(shí)驗(yàn)室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果)無需編碼上報(bào);如果針對該臨床異常所見又做其它檢查評估或常規(guī)處理,該異常所見應(yīng)作為其他診斷編碼上報(bào)。
(5)如果出院時(shí)某其他診斷仍為“疑似”的不確定診斷,應(yīng)按照確定的診斷編碼(除腫瘤外)。
(6)按照要求將本次住院的全部診斷(包括疾病、癥狀、體征等)填全。
說明三:手術(shù)與操作填報(bào)
1.主要手術(shù)和操作是指患者本次住院期間,針對臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥所施行的手術(shù)或操作。一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。
2.優(yōu)先填寫主要手術(shù)或操作。
3.其他手術(shù)和操作填寫時(shí),優(yōu)先填寫手術(shù)。
4.僅有操作時(shí),首先填寫與主要診斷相對應(yīng)的主要的治療性操作(特別是有創(chuàng)的治療性操作),后依時(shí)間順序逐行填寫其他操作。
5.手術(shù)和操作填報(bào)范圍
(1)ICD-9中有正式名稱的全部手術(shù)要求編碼填報(bào)。
(2)除“A.無需填報(bào)和編碼的原則”及“B.無需填報(bào)和編碼的操作”要求以外的操作均應(yīng)進(jìn)行編碼填報(bào)。
A.無需填報(bào)和編碼的原則:
在一次住院期間,大多數(shù)患者都需執(zhí)行的常規(guī)操作,最主要的是因?yàn)閷τ谶@些操作的醫(yī)療資源消耗可以通過診斷或其它相關(guān)操作反映出來,也就是說對于某個(gè)特定的診斷或操作它是診療規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)中的必然之選。如:對于Colles氏骨折必然會使用X-線和石膏固定;膿毒血癥診斷必然會靜脈輸抗生素。
B.無需填報(bào)和編碼的操作包括:
1)石膏的固定、置換、去除
2)經(jīng)留置導(dǎo)管的膀胱灌注、膀胱造口沖洗
3)插管
a)除心導(dǎo)管、外科插管、新生兒插管以外的動脈或靜脈插管,如:PICC、CVC、S-W插管
b)除恥骨上造瘺的插管的泌尿系統(tǒng)插管
4)Doppler 檢查
5)一般其它藥物治療,無需編碼(①對于日間病例該藥物是主要治療,②化療、新生兒特殊的藥物干預(yù),除外)
6)ECG,Holter檢查
7)伴心臟手術(shù)時(shí),經(jīng)皮或經(jīng)靜脈置入的臨時(shí)電極(術(shù)中使用臨時(shí)心臟起搏器),包括對其進(jìn)行調(diào)整,重新定位,去除電極等操作
8)肌電圖、尿道括約肌肌電圖、眼肌電圖
9)影像:一般X線平片檢查、核磁、CT、B超檢查(經(jīng)食道超聲心動TOE除外)
10)監(jiān)測:包括心臟、血管壓力監(jiān)測<24小時(shí)(如:24小時(shí)血壓監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、肺動脈壓監(jiān)測、肺動脈嵌入壓監(jiān)測)
11)鼻-胃管插管的減壓和鼻飼(新生兒除外)
12)操作中的某些組成部分
13)應(yīng)激試驗(yàn),如:鉈應(yīng)激試驗(yàn)伴經(jīng)食管心室起搏、鉈應(yīng)激試驗(yàn)不伴經(jīng)食管心室起搏
14)骨牽引、皮牽引
注:
1)ICD-9中的標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)先;
2)如果需要全身麻醉而進(jìn)行的操作,上述編碼要編;
3)對于日間醫(yī)療的患者,上述如果是主要住院原因要編碼。
說明四:醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目歸集口徑
14項(xiàng)中∶西藥費(fèi)、中藥飲片費(fèi)、中成藥費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)已經(jīng)與標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián),無需映射歸集
其余10項(xiàng)∶床位費(fèi)、診察費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一般診療費(fèi)、掛號費(fèi)、其他費(fèi)
*物價(jià)人員將7848項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按照表格逐條做映射歸集
總結(jié)
1.醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填報(bào)前提準(zhǔn)確反映患者本次住院臨床的診斷治療過程,主要考慮醫(yī)療資源的消耗
2.規(guī)范的認(rèn)真研讀培訓(xùn)確保清單數(shù)據(jù)準(zhǔn)確全面,病案資料有依據(jù)可追溯
3.疾病分類人員不高編碼,不低編碼,不多編碼、不漏編碼。提高分類專業(yè)技能。
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療安全所產(chǎn)生的不正常醫(yī)療資源消耗,應(yīng)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重點(diǎn)
以上內(nèi)容北京安貞醫(yī)院病案室主任 馬云波老師整理自演講內(nèi)容,版權(quán)歸原作者所有,未經(jīng)本人確認(rèn)。以本人演講內(nèi)容為準(zhǔn),如有信息傳遞不足之處歡迎指正,謝謝!
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