近年來，隨著全國長期護(hù)理保險（簡稱長護(hù)險）制度試點(diǎn)深入開展，越來越多的失能（失智）老人享受到了長護(hù)險待遇，通過專業(yè)機(jī)構(gòu)的專業(yè)服務(wù)解決了醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料等照護(hù)難題。隨著長護(hù)險制度改革持續(xù)深化，包括青島市在內(nèi)的各試點(diǎn)地區(qū)實(shí)現(xiàn)了從職工到居民、從失能到失智、從城市到農(nóng)村、從服務(wù)到預(yù)防的不斷蛻變與發(fā)展，逐步構(gòu)建起城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的長護(hù)險制度體系。隨著制度的城鄉(xiāng)全覆蓋，受益人數(shù)和服務(wù)機(jī)構(gòu)數(shù)量的不斷增長，如何確保服務(wù)的真實(shí)性和優(yōu)質(zhì)性，傳統(tǒng)的監(jiān)管手段難以滿足監(jiān)管需要，長護(hù)險服務(wù)監(jiān)管日益成為制度高質(zhì)量發(fā)展難所面臨的嚴(yán)峻考驗(yàn)。

一、長護(hù)險服務(wù)監(jiān)管的難點(diǎn)

（一）多類主體參與服務(wù)，監(jiān)管難以面面俱到

長護(hù)險的服務(wù)人群是重度失能（失智）人員，參保人申請享受長護(hù)險待遇需經(jīng)評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行失能（失智）等級評估，符合重度失能（失智）標(biāo)準(zhǔn)。目前國內(nèi)試點(diǎn)城市提供護(hù)理服務(wù)的載體是定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)，經(jīng)辦管理的主體是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其中，多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)采取社商合作模式將經(jīng)辦業(yè)務(wù)委托給商保公司。由于不同試點(diǎn)地區(qū)業(yè)務(wù)開展時間有長有短，不少試點(diǎn)城市僅針對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)或委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等某一類服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)立監(jiān)督或考核辦法，沒有形成完整的監(jiān)管體系，監(jiān)管機(jī)制有待健全。

（二）專業(yè)評估資源不足，評估質(zhì)量有待提升

失能（失智）等級評估是判斷參保人是否可以享受長護(hù)險待遇的必要條件，也是長護(hù)險基金支付管控的第一關(guān)，因此評估質(zhì)量和效率的高低直接影響參保人權(quán)益和基金安全。由于目前國內(nèi)專業(yè)化評估機(jī)構(gòu)數(shù)量有限，各試點(diǎn)城市的評估機(jī)制呈現(xiàn)多樣化，大體可以分為四類：第一類是委托商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立承辦，由商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)配備具有相關(guān)工作背景的評估人員進(jìn)行評估；第二類是委托勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)承辦，組織鑒定專家進(jìn)行評估；第三類是委托商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家上門評估，商保經(jīng)辦人員和醫(yī)療專家共同參與；第四類是委托專業(yè)評估機(jī)構(gòu)進(jìn)行評估。目前各試點(diǎn)城市評估機(jī)構(gòu)的多元化發(fā)展增加了評估監(jiān)管的難度，不利于專業(yè)評估機(jī)構(gòu)培育，再加上國家尚無評估人員的專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，評估隊(duì)伍的專業(yè)化發(fā)展有待推進(jìn)，評估監(jiān)管質(zhì)量有待進(jìn)一步提升。

（三）服務(wù)遞送方式分散，服務(wù)過程難以監(jiān)管

長護(hù)險服務(wù)主要由醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員和康復(fù)人員為失能（失智）老人提供醫(yī)療護(hù)理、生活照料和康復(fù)（功能維護(hù)）等服務(wù)，這些服務(wù)多為與老人身心直接接觸的具體服務(wù)，居家上門照護(hù)存在服務(wù)過程難以記錄、服務(wù)內(nèi)容難以量化、服務(wù)時長難以統(tǒng)一等問題。針對服務(wù)的特殊性，不少試點(diǎn)地區(qū)采用信息化智能監(jiān)控，有的探索音視頻記錄，這種方式可能會侵犯老年人隱私，而且對監(jiān)控系統(tǒng)的存儲能力要求較高；有的探索紅外線、雷達(dá)波或多普勒波動監(jiān)控，這種方式難以甄別服務(wù)人員是否是定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員；還有的采取大數(shù)據(jù)歸集，通過服務(wù)人員的位置軌跡判斷是否在參保人家里進(jìn)行服務(wù)。各試點(diǎn)地區(qū)的服務(wù)監(jiān)管機(jī)制存在很大差異，而且缺少明確法律法規(guī)的支撐和約束，難以保證監(jiān)管的常態(tài)化和規(guī)范化；從監(jiān)管效果看，單一的監(jiān)管方式難以滿足目前服務(wù)多樣性、復(fù)雜性的需求。

（四）經(jīng)辦模式不統(tǒng)一，商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管薄弱

據(jù)了解，全國有85.7%的試點(diǎn)地區(qū)引入了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為社會力量參與長護(hù)險的經(jīng)辦管理，主要承擔(dān)稽核審查、失能（失智）評估、信息平臺建設(shè)和政策宣傳等常規(guī)性職能，部分試點(diǎn)城市將長護(hù)險資金交由商保機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理和撥付，具體委托業(yè)務(wù)內(nèi)容和委托經(jīng)辦形式各試點(diǎn)地區(qū)存在較大差異。部分試點(diǎn)地區(qū)存在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職能定位不清、權(quán)責(zé)界限不明的情況，有協(xié)助辦理具體業(yè)務(wù)的、也有獨(dú)立運(yùn)作服務(wù)項(xiàng)目的，權(quán)責(zé)差別較大，亦缺乏相關(guān)的法律法規(guī)支持。目前各試點(diǎn)地區(qū)對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)尤其是商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力量相對薄弱、監(jiān)管機(jī)制尚不健全且差異較大。

二、地方長護(hù)險監(jiān)管做法——以青島為例

（一）點(diǎn)面結(jié)合，逐步健全監(jiān)督管理機(jī)制

青島市結(jié)合長護(hù)險經(jīng)辦服務(wù)特點(diǎn)不斷完善監(jiān)管機(jī)制，以監(jiān)管制度建設(shè)為著力點(diǎn)，以創(chuàng)新完善監(jiān)管機(jī)制為主線，建立了主要面向商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的兩類服務(wù)主體，融標(biāo)準(zhǔn)化事前監(jiān)管、服務(wù)實(shí)時監(jiān)管、護(hù)理機(jī)構(gòu)服務(wù)常態(tài)化監(jiān)管、信息化智能監(jiān)管、服務(wù)質(zhì)量評價為一體的全方位、標(biāo)準(zhǔn)化的閉環(huán)監(jiān)管體系。

一是健全長護(hù)險基金監(jiān)督、行政處罰程序、信用評價指標(biāo)體系、內(nèi)控管理制度和舉報辦理與獎勵制度等制度建設(shè)，確保監(jiān)管有據(jù)可依；

二是編制了《長期護(hù)理保險管理與服務(wù)》地方標(biāo)準(zhǔn)體系，對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、照護(hù)服務(wù)操作管理、服務(wù)質(zhì)量評價、失能（失智）等級評估、信息系統(tǒng)管理、護(hù)理員職業(yè)規(guī)范等方面作出規(guī)范性指導(dǎo)；

三是常態(tài)化監(jiān)管與信息化監(jiān)管并重，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期開展定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的監(jiān)督檢查，并結(jié)合信息平臺篩選的異常服務(wù)數(shù)據(jù)適時開展專項(xiàng)檢查，提高監(jiān)督效率；

四是建立與監(jiān)督結(jié)果相關(guān)聯(lián)的定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)和委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核辦法、監(jiān)督管理辦法等激勵約束機(jī)制，確保監(jiān)督效果。

（二）激勵約束，實(shí)現(xiàn)委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)長效監(jiān)管

為規(guī)范委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)、保障長護(hù)險資金安全運(yùn)行、確保參保人公平合理享受長護(hù)險待遇，青島市印發(fā)了委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法和考核辦法，進(jìn)一步加大對委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管管理力度。從委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦團(tuán)隊(duì)配備、管理制度建設(shè)、資金結(jié)算管理、風(fēng)險防控管理、評估過程監(jiān)管、經(jīng)辦業(yè)務(wù)監(jiān)督等方面提出監(jiān)管要求，采取機(jī)構(gòu)自查、交叉互檢、隨機(jī)抽查、現(xiàn)場檢查、定性考核與定量考核等方式，對商保機(jī)構(gòu)是否按照協(xié)議約定和醫(yī)保政策規(guī)定完成經(jīng)辦服務(wù)，采取措施保障長護(hù)險資金運(yùn)行安全等進(jìn)行監(jiān)督。建立了激勵約束機(jī)制，定期進(jìn)行考核，考核結(jié)果與委托經(jīng)辦成本相掛鉤，考核結(jié)果在90分以下的，每減1分，按一定比例扣減當(dāng)年補(bǔ)償成本。

（三）抓住源頭，做細(xì)做實(shí)失能等級評估監(jiān)管

青島市失能（失智）等級評估由委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獨(dú)立承辦，為確保評估質(zhì)量，建立了失能（失智）等級評估監(jiān)督管理機(jī)制，嚴(yán)把待遇入口關(guān)。

一是對評估人員的監(jiān)督，定期檢查評估隊(duì)伍中評估師和評估員數(shù)量及專業(yè)人員的配比是否符合要求，重點(diǎn)檢查評估人員執(zhí)行評估標(biāo)準(zhǔn)、參加技能提升培訓(xùn)、落實(shí)崗位廉政責(zé)任、按時完成評估任務(wù)等情況，對在崗評估人員抽查覆蓋率達(dá)100%。

二是對評估質(zhì)量的監(jiān)督，定期通過視頻抽查、現(xiàn)場跟評、隨機(jī)抽檢、交叉互檢等方式進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查是否嚴(yán)格執(zhí)行評估標(biāo)準(zhǔn)，評估程序是否嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、評估結(jié)論是否準(zhǔn)確、是否在規(guī)定時限內(nèi)完成評估工作等；其中，視頻抽查率對享受機(jī)構(gòu)照護(hù)待遇的人員不低于在床人數(shù)的10%、對享受居家照護(hù)待遇的人員不低于在床人數(shù)的3%，現(xiàn)場跟評抽檢人數(shù)不低于待評估人數(shù)的1%。

三是對評估檔案的管理，要求委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按“一人一檔”要求建立評估檔案資料，保管期限不少于10年，并定期對評估檔案管理情況進(jìn)行檢查。近年來，青島市定期組織評估專項(xiàng)檢查，采取“四不兩直”方式進(jìn)行現(xiàn)場核查，并配合視頻抽檢，每年抽檢約4000人次，接近總在床人數(shù)的10%，對不符合評估等級和級別發(fā)生變化的及時作出相應(yīng)處理，屬評估機(jī)構(gòu)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)格的按規(guī)定納入對評估機(jī)構(gòu)的考核管理。

（四）齊抓共管，夯實(shí)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)常態(tài)化監(jiān)管

為規(guī)范定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)管理與服務(wù)，明確監(jiān)管重點(diǎn)，青島市不斷完善定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，明確各相關(guān)部門對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)的監(jiān)督職責(zé)，建立定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)常態(tài)化監(jiān)管機(jī)制，定期開展全市長護(hù)險業(yè)務(wù)專項(xiàng)檢查，列出時間表和任務(wù)圖，分階段完成監(jiān)督計(jì)劃。定期對護(hù)理機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員備案及在崗情況、照護(hù)服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用上傳與結(jié)算、醫(yī)療文書記錄等情況進(jìn)行檢查，采取現(xiàn)場稽核、隨機(jī)抽查、上門隨訪、智能監(jiān)控等多種形式，對發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為按規(guī)定及時處理。2022年，稽核部門聯(lián)合業(yè)務(wù)部門開展了專項(xiàng)稽核，通過現(xiàn)場稽核和數(shù)據(jù)篩查，重點(diǎn)對定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)政策執(zhí)行、診療及護(hù)理服務(wù)、財(cái)務(wù)藥品管理、費(fèi)用結(jié)算、死亡后發(fā)生費(fèi)用、服務(wù)打卡地不符、服務(wù)時間異常等方面進(jìn)行了全覆蓋檢查。對278家管理不規(guī)范的機(jī)構(gòu)進(jìn)行了約談，暫停新增業(yè)務(wù)55家，限期整改280家，追回涉及違規(guī)費(fèi)用120余萬元。

（五）精準(zhǔn)高效，推進(jìn)各類服務(wù)信息化智能監(jiān)管

為建立信息化智能監(jiān)管機(jī)制，我市開發(fā)了長護(hù)險信息監(jiān)管系統(tǒng)，建成集“申請、評估、查詢、服務(wù)、結(jié)算、評價、監(jiān)督”于一體化的長護(hù)險信息平臺，待遇申請、等級評估、費(fèi)用審核及結(jié)算撥付等業(yè)務(wù)全部線上留痕。在信息系統(tǒng)開發(fā)智能監(jiān)控平臺，實(shí)時顯示服務(wù)對象人數(shù)與分布、照護(hù)人員服務(wù)狀態(tài)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量與分布和照護(hù)人員類型與數(shù)量等基礎(chǔ)服務(wù)數(shù)據(jù)，并根據(jù)監(jiān)管工作需要，按照規(guī)則每月對異常服務(wù)時間、服務(wù)時間過長、異常服務(wù)地點(diǎn)等可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行針對性篩查，為經(jīng)辦部門提供監(jiān)管線索。為全面監(jiān)管居家上門服務(wù)質(zhì)量，開發(fā)了移動護(hù)理APP，實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)定位、人臉識別、視頻通話、滿意度評價和服務(wù)時長記錄等功能，對照護(hù)誰、誰照護(hù)、在哪照護(hù)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)時長、服務(wù)滿意度等內(nèi)容等進(jìn)行全程監(jiān)控，確保參保人獲得更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)體驗(yàn)。

三、長護(hù)險服務(wù)監(jiān)管建議

（一）服務(wù)主體的多樣性要求監(jiān)管維度要廣

由于長護(hù)險服務(wù)的特殊性，各試點(diǎn)地區(qū)在監(jiān)管機(jī)制設(shè)計(jì)時應(yīng)建立覆蓋失能（失智）等級評估、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)管理和委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)管理等全鏈條、多維度的監(jiān)管機(jī)制，重點(diǎn)把好“待遇準(zhǔn)入”和“定點(diǎn)準(zhǔn)入”兩個入口關(guān)，管好“定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)”“商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”和“評估機(jī)構(gòu)”三類主體，抓好“評估服務(wù)”、“照護(hù)服務(wù)”和“經(jīng)辦服務(wù)”三個環(huán)節(jié)。通過建立各類管理制度、扎牢制度的籠子，完善監(jiān)管流程、規(guī)范化執(zhí)法，確保監(jiān)督實(shí)效。

（二）評估工作的專業(yè)性要求監(jiān)管質(zhì)量要高

從各試點(diǎn)地區(qū)目前失能（失智）等級評估運(yùn)行情況看，評估監(jiān)管主要抓好評估人員、評估質(zhì)量和評估檔案三個方面，不論采取哪種評估方式，由那類主體承擔(dān)評估工作，具體內(nèi)容包括評估人員是否嚴(yán)格執(zhí)行評估標(biāo)準(zhǔn)、評估程序是否嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范、評估結(jié)論是否準(zhǔn)確、是否在規(guī)定時限內(nèi)完成評估等情況。目前國內(nèi)大多數(shù)試點(diǎn)地區(qū)的評估標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)向國家標(biāo)準(zhǔn)并軌，建議各試點(diǎn)地區(qū)建立常態(tài)化的評估抽檢機(jī)制，可以由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員或組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)內(nèi)科和老年病科等相關(guān)專家定期對已評估案例進(jìn)行復(fù)核、對待評估案例進(jìn)行現(xiàn)場跟評，對評估標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督。

（三）服務(wù)過程的復(fù)雜性要求監(jiān)管手段要多

目前各試點(diǎn)城市長護(hù)險服務(wù)內(nèi)容存在差異，有的包含醫(yī)療服務(wù)，有的僅提供醫(yī)療護(hù)理或生活照料服務(wù)；定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置也存在多樣性，涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)理機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等不同主體，服務(wù)人群包含醫(yī)、護(hù)、康、養(yǎng)等從業(yè)人員；機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)有固定的場所，參保人長期入住，服務(wù)監(jiān)管容易實(shí)現(xiàn)，而居家照護(hù)服務(wù)監(jiān)管要考慮“來沒來”“干沒干”“干的好不好”等內(nèi)容。隨著服務(wù)人群的不斷擴(kuò)大，信息化智能監(jiān)管手段是必要的，通過生物識別判斷服務(wù)對象的真實(shí)性，通過時間統(tǒng)計(jì)記錄服務(wù)時長，通過大數(shù)據(jù)、藍(lán)牙或紅外線等手段判斷服務(wù)人員是否持續(xù)提供服務(wù)等。因此建議各試點(diǎn)地區(qū)建立容智能監(jiān)管與常態(tài)化監(jiān)管為一體的多維監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)有效監(jiān)管。

（四）社商合作的協(xié)同性要求監(jiān)管程度要深

商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大量經(jīng)辦工作，多數(shù)直接面向定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)撥付基金并承擔(dān)定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)監(jiān)督職責(zé)，因此為確保經(jīng)辦質(zhì)量和基金安全，醫(yī)保部門對商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管要有廣度和深度。建議各試點(diǎn)地區(qū)建立完善的監(jiān)管機(jī)制，監(jiān)管內(nèi)容包括委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是否按照協(xié)議約定、醫(yī)保相關(guān)政策規(guī)定和經(jīng)辦服務(wù)需求，配備相應(yīng)的經(jīng)辦人員和設(shè)施設(shè)備，設(shè)立相應(yīng)管理部門及組織架構(gòu)體系，建立完善配套的內(nèi)部管理制度，完成承辦的經(jīng)辦服務(wù)，采取措施保障長護(hù)險資金運(yùn)行安全等。具體監(jiān)督方式可采取機(jī)構(gòu)自查、交叉互檢、隨機(jī)抽查、現(xiàn)場檢查、定性考核與定量考核等，確保對商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的全面深入監(jiān)管。

作者 | 唐林鳳 青島市醫(yī)療保險事業(yè)中心

來源 | 中國醫(yī)療保險

編輯 | 王夢媛 吳晗瀟

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