日前
吉林省醫(yī)療保障局發(fā)布
《吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》
政策解讀
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《吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)
管理辦法》政策解讀
近日,吉林省醫(yī)療保障局與財政廳聯合印發(fā)了《吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》(吉醫(yī)保聯〔2022〕30號)(以下簡稱《辦法》),現就有關內容解讀如下。
一、《辦法》印發(fā)的背景
為完善我省醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務管理體系,提升醫(yī)療保障服務水平,解決目前異地就醫(yī)工作中存在的盲點、堵點問題,切實做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結算管理工作,落實《國家醫(yī)保局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號)工作要求,吉林省醫(yī)療保障局與吉林省財政廳聯合印發(fā)了本《辦法》。
二、《辦法》的重要意義
《辦法》的印發(fā)是對吉林省異地就醫(yī)工作的一次全面整合和優(yōu)化,是一個具有里程碑意義的文件。首先《辦法》是對《國家醫(yī)保局 財政部關于進一步做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)直接結算工作的通知》(醫(yī)保發(fā)〔2022〕22號)工作要求的全面落實,是對我省醫(yī)療保險異地就醫(yī)服務管理體系的進一步完善。更為重要的是《辦法》正面回應了參保群眾關注的異地就醫(yī)“備案難”“結算慢”“待遇低”等問題?!掇k法》印發(fā)的意義還在于對異地就醫(yī)管理機制的一次創(chuàng)新,在全省統(tǒng)一管理機制的基礎上,進一步創(chuàng)新升級,實現參保人員部分異地待遇“免申即享”“擇優(yōu)識別”,極大的方便參保人員異地就醫(yī)待遇的享受。同時,《辦法》是對經辦服務的進一步優(yōu)化,通過規(guī)范、優(yōu)化備案、結算、報銷等異地就醫(yī)全流程,持續(xù)提升人民群眾的獲得感、幸福感。
三、《辦法》中有哪些主要內容?
《辦法》共包括總則、待遇管理、就醫(yī)管理、定點醫(yī)藥機構管理、醫(yī)保服務、資金管理等十個章節(jié)。對全省異地備案、待遇支付、財務管理、費用結算、費用清算等異地就醫(yī)直接結算各個環(huán)節(jié)的工作流程和操作規(guī)范進行了統(tǒng)一。
為滿足參保人員需要,《辦法》采取了重大舉措,一是實現異地就醫(yī)全省通接通辦,《辦法》中明確規(guī)定“各級經辦機構應實現異地就醫(yī)業(yè)務線上線下全渠道省內通接通辦,逐步探索實現將通辦業(yè)務覆蓋到包括參保登記、信息變更、待遇認定及發(fā)放等全部醫(yī)療保障服務事項?!倍切略龃鼍葷绞?,為保證部分可以直接結算但因特殊原因,未能直接結算或備案的參保人待遇享受,《辦法》規(guī)定“符合辦理異地就醫(yī)備案的異地就醫(yī)人員,在與定點醫(yī)藥機構結算前補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的,辦理后可享受直接結算服務;結算后補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的,可向經辦機構申請醫(yī)保手工報銷”。三是實現異地就醫(yī)經辦業(yè)務服務下沉,《辦法》中對服務下沉進行了明確安排,要求“建立健全省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))五級經辦服務體系,利用經辦機構、合作單位、委托機構,為參保人員提供異地就醫(yī)備案、就醫(yī)、結算等便捷服務”。四是全面實現省內直接結算,《辦法》從政策層面規(guī)定了省內異地就醫(yī)要實現全面直接結算,包括住院、門診、藥店購藥等各醫(yī)療類別。五是提高最低待遇保障,與原執(zhí)行政策相比,《辦法》將不符合備案條件未履行備案手續(xù)的“其他外出就醫(yī)人員”納入直接結算范圍,并且將醫(yī)療保險基金待遇支付比例由原來的僅支付“20%”調整增到“在參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例基礎上降低20個百分點”。
四、《辦法》從什么時候開始執(zhí)行?
本《辦法》自2022年11月1日起施行。由于國家醫(yī)保信息平臺支撐和各省異地就醫(yī)政策執(zhí)行時點不同等原因,我們設置了銜接過渡期,銜接過渡期至2022年12月31日止。過渡期內全省各統(tǒng)籌區(qū)逐步落實各項政策,確保參保人員及時享受異地就醫(yī)直接結算服務。
《吉林省醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理辦法》
政策問答
一、哪些參保人員可以申請異地就醫(yī)備案?
參保人員可根據異地就醫(yī)需求不同,申請異地就醫(yī)備案。
(一)異地長期居住人員:異地安置退休人員、異地居住人員、常駐異地工作人員(包括其隨同子女)等長期在參保地以外工作、居住、生活、學習的人員。異地生育人員按照本類人員管理。
(二)轉診和急診人員:因病情需要轉診轉院至參保地以外治療的人員;因工作、旅游等原因在參保地以外急診治療或搶救的人員。
(三)其他外出就醫(yī)人員:不符合上述兩類情形的其他外出就醫(yī)人員。
二、哪些人員可以無需備案“免申即享”?
參保人員有以下情形之一的可以直接享受異地就醫(yī)直接結算服務:一是市(州)內跨縣域就醫(yī)的;二是跨市(州)縣域就醫(yī)的;三是省內門診(含定點藥店)就醫(yī)購藥的;四是省內異地執(zhí)行第三檔待遇的。例如:吉林蛟河市參保人至吉林市市本級就醫(yī)的、吉林蛟河市參保人至長春榆樹市就醫(yī)的可以“免申即享”。
三、需要備案的參保人員可以通過什么方式備案?
我們將異地備案的方式也在《辦法》中予以了明確規(guī)定,參保人員異地就醫(yī)前,可通過經辦機構、合作單位、委托機構等線下渠道或國家級和省級醫(yī)保服務平臺網廳、APP、小程序、政務服務平臺等線上途徑為參保人員提供異地就醫(yī)備案服務。
四、參保人員在就醫(yī)地就醫(yī)購藥怎么結算?
參保人員完成異地就醫(yī)備案的或符合無需備案條件的,在就醫(yī)地的異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構主動表明參保身份,持醫(yī)保電子憑證或身份證或社會保障卡等有效憑證直接結算醫(yī)藥費用,享受直接結算服務。
五、參保人員在異地就醫(yī)執(zhí)行哪些待遇?
異地就醫(yī)的參保人員住院待遇支付比例根據異地就醫(yī)需求和范圍不同,執(zhí)行三檔待遇。一檔待遇:執(zhí)行參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例。包括跨省和跨市(州)非縣域就醫(yī)的異地長期居住人員、市(州)內跨縣域就醫(yī)、跨市(州)縣域就醫(yī)的人員。二檔待遇:在參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例基礎上降低10個百分點。包括跨省和跨市(州)非縣域就醫(yī)的轉診和急診人員。三檔待遇:在參保地規(guī)定的本地就醫(yī)支付比例基礎上降低20個百分點。包括一檔待遇、二檔待遇規(guī)定外的其他異地就醫(yī)人員。提高了參保人員異地就醫(yī)待遇的同時,使整體異地就醫(yī)服務體系更加完善。
因本人原因,應直接結算未直接結算的異地就醫(yī)人員,醫(yī)保支付比例在相應待遇檔基礎上降低10個百分點。
六、就醫(yī)前沒有備案,可否有補救措施?
符合辦理異地就醫(yī)備案的異地就醫(yī)人員,在與定點醫(yī)藥機構結算前補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的,辦理后可享受直接結算服務;結算后補辦異地就醫(yī)備案手續(xù)的,可向經辦機構申請醫(yī)保手工報銷。
異地就醫(yī)人員直接結算后,發(fā)現待遇支付錯誤的可通過以下兩種方式解決:
(一)在原就醫(yī)定點醫(yī)藥機構辦理退費重新結算。
(二)向經辦機構申請復核,確有待遇給付不足的,經辦機構核定后予以軋差報銷。
◆轉自:吉林省醫(yī)療保障局網站
來源: 長春晚報
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