日間手術可以縮短平均住院日、加速患者康復，具有較大的社會經(jīng)濟效益。前不久，國家衛(wèi)健委發(fā)布的《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊》中，對于日間手術有明確的考核指標。

作為國內最早推行“日間手術”的醫(yī)院， 2018年華西醫(yī)院獲得國家自然科學基金青年基金項目2項資助（資助經(jīng)費近40萬元），實現(xiàn)了日間手術中心國家自然科學基金項目零的突破。自2009年啟動日間服務中心，華西醫(yī)院至今累計完成日間手術13萬余臺，2018年完成日間手術24 960臺，占手術總量的25.11%。

華西醫(yī)院的日間手術能獲得如此成就與它的日間手術室和日間手術流程有著密不可分的關系，究竟它的日間手術室有何特點呢？讓我們一起來探訪一下！

按病種分值付費是指在基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付本統(tǒng)籌區(qū)內住院醫(yī)療費的總額預算內，根據(jù)各病種均次費用與某固定值（或基準病種）的比例關系確定相應的病種分值，按照醫(yī)療機構服務能力和水平確定醫(yī)院系數(shù)，年終醫(yī)保經(jīng)辦部門根據(jù)醫(yī)院得到的總分值和系數(shù)，按約定規(guī)則進行住院費用結算的付費方式。

01

依托手術排程系統(tǒng)，集中收治歸預約中心，分散收治歸住院病房

手術預約排程是手術室資源調配控制的關鍵環(huán)節(jié)。日間手術快速運轉模式需要流程中每個環(huán)節(jié)工作高速呈現(xiàn)，與住院患者入院排程有一定的區(qū)別。規(guī)范日間手術排程，有利于有效利用手術室資源，提高手術運轉效率。

手術排程系統(tǒng)是手術調度中心安排手術順序、手術間及相關手術資源的程序。手術相關科室可在規(guī)定時間內通過系統(tǒng)提交手術預約信息，預約信息通過系統(tǒng)匯總形成排程池，手術調度中心通過系統(tǒng)對排程池內預約信息進行手術資源分配，排程方式包括但不限于手術醫(yī)生信息、擬手術名稱、特殊感染等。

日間手術根據(jù)患者的收治方式進行排程：集中收治患者由日間預約中心預約手術，直接進入日間排程，于獨立日間手術室進行手術；分散收治患者由住院病房預約手術，并注明“DS”即day surgery，進入相應住院手術室排程，日間手術排程原則上優(yōu)于擇期手術，即同一手術醫(yī)生名下，優(yōu)先排程日間手術。

02

專門資源配置，手術器械、耗材完備

日間手術設施設計過程中應充分考慮患者、醫(yī)師、工作人員各自的需求。2003年國際日間手術協(xié)會對日間手術醫(yī)療設備和服務作了相關界定：具備一定資質和設備的日間手術中心，有專門的手術室，具備必要的麻醉監(jiān)護設施，具備術后恢復病床，有經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的密切協(xié)作，專業(yè)、溝通能力較強的護士做好圍術期護理和隨訪，保證24 h急救體制等。手術室應與日間病房緊密聯(lián)系，以便隨時關注日間手術的運行狀態(tài)， 如果發(fā)現(xiàn)問題應及時協(xié)調處理。

曰間手術室配備無菌室及二級庫房，按手術量配置常用耗材基數(shù)，由專人管理，定時定期根據(jù)手術間基本物資使用情況進行補充。手術過程中需要用到的物品均需術前充分準備。手術器械由供應室與手術室專人交接，適當增加普通器械包與特殊器械包，以適應日間手術的周轉頻率。

03

擁有獨立日間手術室，N3級護士占比高

針對集中收治模式配合日間手術中心設置獨立日間手術室，緊鄰日間病房，通過連廊相連。日間手術室由中心手術室進行統(tǒng)一管理，開展日間手術的手術室環(huán)境、設備、設施等條件應與住院手術室一致，配置手術床、無影燈、吊塔、中心負壓吸引裝置及麻醉機、監(jiān)護儀和搶救設備等。同時建立專門的麻醉恢復室。

日間手術室護理人員應具備豐富的臨床經(jīng)驗， 有較強的溝通能力。以Benner模式為依據(jù)，將護士分為N0、Nl、N2、N3和N4共5個層次，序號越大，層次越高。根據(jù)日間手術室特點實施護理人員能級管理，具體配置為：N4級護士占20%，N3級護士占50%，N2級護士占30%，無N1級護士。

04

嚴格的手術室護理制度

1. 患者安全核查

手術安全核查制度是醫(yī)療質量安全核心制度之一。日間手術時限24 h，對患者的手術核查尤為重要，實行“TIMEOUT”可確保手術安全。國外研究推行的手術患者安全系統(tǒng)對于日間手術尤為重要，這種安全系統(tǒng)類似我國推行的手術安全核查，需要覆蓋整個圍手術期。

手術安全核查是由有資質的麻醉醫(yī)生、手術醫(yī)生及手術室護士（以下簡稱“三方”），分別在麻醉實施前、手術開始前、患者離室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作：

①轉運前，手術室巡回護士確認手術患者信息，并通知病房。病房護士確認手術患者的術前準備已完成。手術室轉運人員持轉運單與病房護士共同確認患者身份，交接需帶入手術室的物品。

②患者進入手術間，手術室護士應 確認手術患者信息及攜帶物品并記錄。住院號是 患者身份的唯一標識，識別患者身份應至少同時使 用2種方式，如姓名、年齡、住院號、出生年月、性 別、床號等。對能有效溝通的患者，應實行雙向核 對法，即要求患者陳述姓名。

③手術安全核查需三方共同執(zhí)行并依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，并逐項填寫《手術安全核查表》。

④特殊患者核查。特殊患者如小兒、外籍人 員等無法配合完成身份核查者，應結合腕帶、家屬 或翻譯人員配合進行核查。

⑤身份存疑處理。如發(fā)生腕帶缺失、患者身份存疑等情況，應暫緩手術，及時與手術醫(yī)生、日間病房、預約中心等相關科室核實患者身份后再行手術。

⑥手術標識核查。嚴格執(zhí)行相關制度要求，加強日間手術標識管理。涉及雙側對稱器官手術時，必須反復確認并核 對標識，患者及家屬共同參與。

⑦其他情況核查。因日間手術患者入院時間短，存在評估不完善 的可能，手術室護士需在術前再次評估患者各項檢 查包括禁食禁飲情況、常規(guī)用藥情況、特殊情況 等，核查各項術前準備完成程度，杜絕安全隱患。

2. 術中低體溫預防

日間手術時限24 h，對醫(yī)療的安全性和術后康復的速度和質量要求更高。術中低體溫可以阻礙麻醉藥物代謝，增加麻醉誘導風險，延遲拔管和蘇醒時間，增加術后并發(fā)癥的發(fā)生。入手術室后全程加溫維持體溫能顯著降低平臥位腹部手術患者圍手術期低體溫及寒顫的發(fā)生率，且圍手術期體溫波動較小。日間手術術中應積極采用保溫措施，維持中心體溫高于；防止術中低體溫， 加速患者術后康復。保溫措施包括但不限于提高 室溫、保溫毯、靜脈輸液加溫、沖洗液加溫等。

手術室護理實踐指南指出，可采取以下措施預防術中低體溫：①設定適宜的環(huán)境溫度，維持在21 ~ 25度 ，根據(jù)手術不同時段及時調節(jié)溫度。②注意覆蓋，盡可能減少皮膚暴露。有條件的醫(yī)院應行預保溫，適當儲備患者的體溫。③使用加溫設備，可采用充氣式加溫設備。④用于靜脈輸注及提前沖洗的液體宜給予加溫至37度。⑤高?；颊撸▼雰?、新生兒、嚴重創(chuàng)傷、大面積燒傷患者等）除采取上述保溫措施外，還需要額外預防措施，如可在手術開始前適當調高室溫，設定個性化的室溫。

3. 靜脈通道管理

常規(guī)由日間病房護士完成靜脈通道建立等護理操作。特殊情況如患兒無法配合可進入手術間，在麻醉配合下建立靜脈通道。局部麻醉手術視具體情況決定是否建立靜脈通道。遵醫(yī)囑進行液體治療：優(yōu)先選擇平衡液進行液體治療，根據(jù)患者血壓、心率、禁食時間、手術失血量、失液量和尿量，必要時聯(lián)合容量檢測，如每搏量變異度、動脈脈壓變異度等進行目標靶向液體管理_。

4. 導管管理

日間手術無需常規(guī)放置引流管和胃管，如果術中放置胃管，麻醉蘇醒前將胃管撤除。但由于日間手術患者接觸醫(yī)務人員時間短，可能存在對各類導管的不理解，護理人員需注意各類導管的管理：①向患者解釋各管路的目的、重要性和注意事項，取得患者配合。正確固定各種管路，必要時做好管路標識。②進行各種治療護理及搬動患者前，先整理管路，保證管路安全通暢。③對不清醒、不配合和躁動的患者進行合理的必要約束，防止躁動患者意外拔管，合理鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。④嚴密觀察，及時評估患者拔管風險因素，發(fā)現(xiàn)問題并處理。一旦發(fā)生管路脫落，立即按導管脫落應急預案處理。

5. 壓力性損傷管理

手術壓瘡發(fā)生率是評價手術室護理質量的重要指標。規(guī)范壓瘡相關管理流程及制度，實施三級護理管理和監(jiān)控，是有效防范和管理壓瘡的關鍵措施。除嚴格遵守日間手術選擇原則外，護理人員仍需注意壓力性損傷的可能。按常規(guī)進行壓力性損傷的評估與預防，對于術前已存在壓瘡者，應詳細記錄現(xiàn)存壓力性損傷情況，做好防護工作避免加重，同時預防新發(fā)壓力性損傷，并做好申報工作，嚴格執(zhí)行交接班制度。

6. 跌倒墜床管理

患者安全管理是手術室護理工作的重點，跌倒墜床是患者安全管理的重要項目。日間手術手術種類多，麻醉方式不同，患者情況復雜，需根據(jù)具體情況采取防范措施：①轉運時，平車應靠近平齊手術床并固定，外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士共同移動患者至手術床。②患者移動至手術床后，及時使用約束帶固定，約束帶位于患者膝關節(jié)上下，通常為膝關節(jié)上5 cm，松緊以可插入一指為宜，做好解釋工作。③術中需變動體位時，應先確認患者固定穩(wěn)妥，再按要求改變體位，并及時調整肢體位置，避免肢體受到壓迫牽拉。④術后轉運時，平車應平齊手術床并停穩(wěn)固定。轉運結束后應及時固定患者下肢。⑤局部麻醉手術患者意識清楚， 約束前向患者解釋并取得患者配合。⑥特殊手術如小兒手術術前由著參觀衣的家屬帶入手術間，如患兒哭鬧，可由家屬安撫。及時行必要的約束，約束帶無法有效固定時，可使用自制約束工具，避免患兒麻醉/蘇醒時躁動導致墜床。⑦特殊手術如大隱靜脈剝脫術，術前需患者直立下描繪曲張血管，如需在手術室內進行，應注意調節(jié)手術床高度，保證地面平整，確保患者安全。⑧特殊手術如術中 床面傾斜角度較大時，可增加約束帶數(shù)量，加強約束固定效果。隨時注意患者狀態(tài)，提醒手術醫(yī)生傾斜角度不可過大。同時做好解釋安撫工作。

7. 患者物品管理

日間手術患者個人物品帶入手術室后，應妥善保管，做好登記工作，待手術結束后交還患者及家屬。凡患者帶出物品如膽囊結石、義齒、影像學資料等均需在護理交接單上備注物品名稱、數(shù)量、位置等。

8. 術中護理

日間手術以短、頻、快為特點，術中護理應做好以下配合：

①手術配合標準化。建立標準化手術流程及配合，提前準備手術所需物品，如需特殊 器械、耗材，應提前申領，保證手術順利進行。

②醫(yī)囑確認。術中用藥、輸血等需由麻醉醫(yī)生或手術醫(yī)生下達醫(yī)囑，由手術室護士與麻醉醫(yī)生共同核查后實施并做好相應記錄。

③提前溝通。日間手術周轉快，為減少手術間空置時間，提高手術間利用率，手術結束前20 min應提前與病房溝通，做好接臺患者術前準備，減少手術接臺時間。

④配合鎮(zhèn)痛。用稀釋的局部麻醉藥在手術部位局部浸潤是減少術中阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量和減輕術后疼痛的最簡便、安全的方法，有利于日間手術患者術后早期出院。配合日間手術圍手術期疼痛管理指南中術中多模式鎮(zhèn)痛管理，提醒手術醫(yī)生根據(jù)需要在手術部位局部注射局部麻醉藥物，減輕患者術后疼痛，有利于患者術后早期出院。

9. 手術標本管理

病理標本是診斷和確定治療方案的重要依據(jù)，是醫(yī)療法律的有效證據(jù)，也是外科診斷的金標準，由于病理標本具有不可替代性和不可重復性，標本管理不當將會給臨床工作帶來極大阻力，同時對患者造成不可逆損失。日間手術涉及手術種類多，病理標本數(shù)量多、處理方式多，且手術標本必須于患者出院前送檢，日間手術室需加強手術標本管理。由于日間手術時限24 h，患者在院時間短，無法于在院期間獲取手術標本病理結果，需按時返回醫(yī)院領取報告。

①手術標本管理制度。醫(yī)療機構應有手術標本管理制度、交接制度及意外事件應急預案，明確責任人、要求、方法及注意事項等，所有相關醫(yī)務 人員應遵照執(zhí)行。制定標本留送標準，將不同手術、不同類型標本留送方法及時間標準化。手術標本送檢必須持有病理標本檢查申請單，標本袋上必須粘貼相應病理檢查條碼，標本送檢必須做相關登記并簽名確認。

②明確責任。規(guī)定手術標本由有資質的本院護士送檢。進修生、規(guī)培生、實習生等需在有資質本院護士指導下送檢。標本柜上鎖管理。專人負責將病理標本送至病理科，并與病理科嚴格交接、簽名確認。

③落實監(jiān)督機制。建立監(jiān)督小組，負責人員定時督查、核對病理標本送檢情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，確保標本送檢安全、有效，杜絕隱患。

④非病理檢查類取出物無需送病理檢查者，如膽囊結石、假體等，交由患者或家屬 保管，并于交接單上注明。

目前我國鼓勵并重視發(fā)展日間手術模式，手術室護理是日間手術模式中重要的組成之一，需要在整個流程中與手術科室、日間病房之間進行溝通與合作。但日間手術室護理管理的不完善及質量控制的欠缺可能會導致日間手術模式的各類問題。

因此，華西醫(yī)院日間手術室護理管理經(jīng)驗給了我們很好的借鑒作用，希望手術室護理團隊能夠跟隨我國日間手術的發(fā)展，在實踐中不斷發(fā)展完善，根據(jù)各地區(qū)的實際情況探索出符合自身需要的日間手術室護理管理模式。

來源：華西醫(yī)學 作者：朱道珺等，版權歸原作者所有，僅供參考學習，如有侵權請聯(lián)系刪除，謝謝！